توضيح ضروري روزنامه رسمي:
اين مصوبه در تاريخ ۱۹/۳/۱۳۹۲ به روزنامه رسمي ارسال گرديده است.
هيأتوزيران در جلسه مورخ ۹/۱۱/۱۳۹۰ بنا به پيشنهاد معاونت برنامهريزي و نظارت راهبردي رييس جمهور و به استناد بند (ب) ماده (۳۸) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوري اسلامي ايران ـ مصوب سال ۱۳۸۹ ـ «اساسنامه سازمان بيمه سلامت ايران» را به شرح زير تصويب نمود:
اساسنامه سازمان بيمه سلامت ايران
فصل اول ـ تعاريف و مفاهيم
ماده۱ـ در اين اساسنامه اصطلاحات زير در معاني مشروح مربوط به کار ميروند:
الف ـ حق بيمه: مبلغي است که بر مبناي خدمات مورد تعهد به مشمولين بيمه سلامت براي هر خانوار در يک ماه تعيين ميگردد.
ب ـ پرونده الکترونيک سلامت: پرونده الکترونيک سلامت مبتني بر شناسه (کد) ملي که براي هر ايراني ايجاد ميشود و همه اطلاعات مربوط به سلامت وي، قبل از تولد تا پس از مرگ، در آن ثبت ميشود و با استفاده از رمز عبور و الزامات امنيتي لازم و حفظ حريم خصوصي، امکان دسترسي به اين اطلاعات توسط وي يا پزشک معالج او در سراسر کشور به وجود ميآيد.
ج ـ کارگزار: نمايندگي شرکت و يا سازمان بيمه که مجوز قانوني داشته و براي قراردادهاي بيمهاي، بازاريابي، مذاکره و قرارداد منعقد نموده و خدمات بيمهگذاري را براي بيمهگر انجام ميدهد.
دـ نظام ارايه خدمات سلامت: نظام ارايه تمام خدمات پيشگيري، درماني و توانبخشي است که در سه سطح به شرح زير ارايه ميشود:
۱ـ سطح اول (خدمات پايه سلامت): شامل ارتقاي سلامت، پيشگيري، درمانهاي اوليه، تأمين دارو و ديگر اقلام پزشکي، خدمات پاراکلينيک، تدبير فوريتها، ثبت اطلاعات در پرونده سلامت، ارجاع و پيگيري بيمار ميباشد. نخستين تماس فرد با نظام سلامت از طريق پزشک خانواده يا گروه سلامت (به عنوان مسئول سطح اول) صورت ميگيرد.
۲ـ سطح دوم: شامل خدمات تخصصي و توانبخشي سرپايي يا بستري، تأمين دارو و ديگر اقلام پزشکي و خدمات پاراکلينيک مورد نياز ميباشد. اطلاعات مربوط به اين سطح توسط ارايهکنندگان خدمات در اختيار مسئول سطح اول قرار ميگيرد.
۳ـ سطح سوم: شامل خدمات فوق تخصصي و توانبخشي سرپايي يا بستري داراي اولويت، تأمين دارو و ديگر اقلام پزشکي و خدمات پاراکلينيک ميباشد. بازخورد خدمات اين سطح در اختيار سطح ارجاعکننده قرار ميگيرد.
هـ ـ بيمه سلامت: شامل تأمين کليه خدمات سطوح سه گانه مندرج در بند «د» در چارچوب مقررات بيمه پايه و بيمه مکمل ميباشد. شرکتهاي بيمه تجاري و غيرتجاري فقط با رعايت قوانين و مقررات مربوط و مصوبات شورايعالي مجاز به ارايه خدمات بيمه سلامت (پايه و مکمل) ميباشند.
وـ بيمه پايه سلامت: تأمين بخشي از خدمات سطوح سه گانه مندرج در نظام ارايه خدمات سلامت است که دامنه شمول آن براساس بند (ز) ماده (۳۸) قانون تعيين ميشود.
زـ بيمه تکميلي: آن دسته از خدمات بيمه سلامت که خارج از تعهدات بسته بيمه پايه سلامت بوده و با انعقاد قراردادهاي انفرادي يا گروهي بين بيمه شده و بيمهگر و پرداخت حق بيمه توسط بيمه شده انجام ميپذيرد و دولت در قبال آن تعهد مالي ندارد، اما موظف به پشتيباني حقوقي و قانوني لازم ميباشد.
ح ـ نظام ارجاع: فرايندهايي که نحوه ارتباط فرد با نظام سلامت و استفاده وي از سطوح سه گانه خدمات اين نظام را تعيين ميکند. اطلاعات مربوط به استفاده فرد از خدمات نظام سلامت در پرونده سلامت شخص نزد پزشک خانواده يا گروه سلامت ثبت ميشود.
ط ـ پزشک خانواده: فردي با حداقل مدرک دکتراي پزشکي عمومي و داراي مجوز معتبر کار پزشکي که علاوه بر ارايه خدمات سطح اول (خدمات پايه سلامت)، مسئوليت تداوم خدمات و اداره گروه سلامت را بر عهده دارد.
ي ـ گروه سلامت: گروهي از صاحبان دانش و مهارت در حوزه خدمات بهداشتي، درماني و توانبخشي که با مسئوليت پزشک خانواده بسته خدمات پايه سلامت را در اختيار افراد قرار ميدهند.
ک ـ قانون: قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوري اسلامي ايران
ل ـ سازمان: سازمان بيمه سلامت ايران
م ـ شورايعالي: شورايعالي بيمه سلامت کشور
ن ـ معاونت: معاونت برنامهريزي و نظارت راهبردي رييس جمهور
ماده۲ـ سازمان از ادغام بخشهاي بيمه درماني کليه صندوقهاي موضوع ماده (۵) قانون مديريت خدمات کشوري و ماده (۵) قانون محاسبات عمومي کشور در سازمان (صندوق) بيمه خدمات درماني، تأسيس و براساس مفاد اين اساسنامه، قانون، قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمين اجتماعي و ساير قوانين مربوط اداره ميشود و کليه امور، وظايف و فعاليتهاي مربوط به بيمه سلامت در اين سازمان متمرکز ميگردد.
تبصره ـ خدمات بيمه پايه سلامت صندوقهاي مستثني شده در ماده (۳۸) قانون حسب توافق و تصويب شورايعالي در مقابل پرداخت حق بيمه معادل بندهاي (۱) و (۲) بند (د) ماده (۳۸) قانون به اين سازمان واگذار ميشود.
ماده۳ـ سازمان داراي شخصيت حقوقي و استقلال مالي و اداري است و به صورت شرکت دولتي اداره ميشود و مدت فعاليت آن نامحدود است.
ماده۴ـ مرکز اصلي صندوق در تهران است و ميتواند در تهران و ساير مناطق کشور از طريق شعب و نمايندگيها يا از طريق واگذاري برخي از امور به کارگزاريها با رعايت تبصره (۱) ماده (۱۲) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمين اجتماعي نسبت بهانجام وظايف قانوني خود اقدام نمايد.
تبصره۱ـ امکان جابجايي مرکز اصلي صندوق در اختيار هيأت امنا ميباشد.
تبصره۲ـ صندوق مجاز است با رعايت قوانين و مقررات مربوط بر حسب ضرورت نسبت به تأسيس شعبه يا نمايندگي در خارج از کشور اقدام نمايد.
ماده۵ ـ سرمايه اوليه سازمان مبلغ دوميليارد ريال است که به دويستهزار سهم دههزار ريالي تقسيم ميشود و تمامي آن پرداخت شده و متعلق به دولت است.
تبصره۱ـ داراييها، تعهدات، اموال منقول و غيرمنقول، منابع انساني، مالي و اعتباري، امکانات، ساختمانها و تجهيزات مربوط به بخشهاي بيمه درمان کليه صندوقها با رعايت تبصرههاي (۲) و (۴) بند (ب) ماده (۳۸) قانون به سازمان منتقل ميگردد.
تبصره۲ـ داراييها، اموال منقول و غيرمنقول کليه صندوقهاي موضوع ماده (۲) اين اساسنامه، حداکثر تا يک سال پس از ابلاغ اساسنامه، ارزيابي و به سرمايه سازمان اضافه ميشود.
فصل دوم ـ وظايف و اختيارات
ماده۶ ـ موضوع فعاليت سازمان اتخاذ تمهيدات و تأمين امکانات و اجراي بيمه همگاني پايه سلامت براي کليه اتباع ايراني براساس قوانين و مقررات ميباشد.
ماده۷ ـ وظايف و اختيارات سازمان به شرح زير ميباشد:
الف ـ عقد قرارداد ارايه خدمات بيمه پايه سلامت و دريافت حق بيمه از مشمولان براساس بند (د) ماده (۳۸) قانون.
ب ـ پرداخت به اشخاص حقيقي و حقوقي ذي نفع براساس سرانهها و هزينههاي ارايه خدمات و مراقبتهاي بستهخدماتبيمه پايهسلامت بيمهشدگان تحتپوشش، درچارچوب قوانينومقررات مربوط.
ج ـ خريد راهبردي خدمات سلامت با رعايت برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع، سطحبندي خدمات و براساس سياستهاي مصوب.
د ـ حفظ حقوق بيمهشدگان و ايجاد رقابت و کارايي در ارايه خدمات بيمه از طريق نظارت بر کميت و کيفيت ارايه خدمات و مراقبتهاي بسته بيمه پايه سلامت به طور مستقيم و يا از طريق مؤسسههاي ذيصلاح در چارچوب مفاد قراردادهاي منعقده و انعقاد و يا فسخ قرارداد براساس ارزيابيهاي انجام شده در چارچوب قوانين و مقررات مربوط.
هـ ـ بررسي، مطالعه و تحقيق کاربردي در زمينه امور بيمه سلامت.
وـ هـمکاري در ساماندهي ارايه خـدمات بيمه سلامـت به صورت يکـپارچه و مبتني بر فناوري اطلاعات در تعامل با سامانه «پرونده الکترونيک سلامت» با نهادهاي قانوني مربوط.
ز ـ اعمال استانداردها، پروتکلها و راهنماهاي باليني مصوب در قراردادهاي منعقده با واحدهاي ارايه خدمات و مراقبتهاي سلامت.
ح ـ عقد قرارداد با کارگزاريها به منظور برون سپاري امور تصديگري.
ط ـ انجام اقدامات قانوني لازم براي وصول حق بيمه پايه سلامت.
ي ـ نظارت بر ارايه خدمات بيمه تکميلي سلامت و دريافت حق بيمه تکميلي.
ک ـ برنامهريزي و نظارت به منظور برقراري تراز منابع و مصارف سازمان با رعايت قوانين و مقررات مربوط.
ل ـ تعيين ضوابط مربوط به انعقاد و فسخ قرارداد با اشخاص حقيقي و حقوقي و بيمهشدگان با رعايت قوانين و مقررات براي پيشنهاد به هيأت امنا.
م ـ تعيين ضوابط مربوط به تنظيم و بررسي اسناد و مدارک پزشکان، گروهها و مؤسسات پزشکي طرف قرارداد براي پيشنهاد به هيأت امنا.
ن ـ احراز صلاحيت مراکز تشخيصي و درماني به منظور عقد قرارداد در چارچوب قوانين و مقررات مربوط.
س ـ اقامه دعوي در مراجع قانوني.
ع ـ سـاير وظايفي که با رعـايت قوانين و مقررات مربوط از طرف شوراي عالي تعيين ميشود.
فصل سوم ـ ارکان
ماده۸ ـ سازمان داراي ارکان زير است:
الف ـ هيأت امنا
ب ـ هيأتمديره
ج ـ مديرعامل
د ـ هيأت نظارت
الف ـ هيأت امنا
ماده۹ـ ترکيب هيأت امنا مطابق ماده واحده قانون اصلاح ماده (۱۱۳) قانون مديريت خدمات کشوري و چگونگي تعيين مديريت سازمان تأمين اجتماعي و صندوقهاي بازنشستگي و بيمههاي درماني ـ مصوب ۱۳۸۸ ـ تعيين ميشود.
ماده۱۰ـ وظايف و اختيارات هيأت امنا عبارتست از:
الف ـ تصويب خطمشي و سياستهاي اجرايي و برنامه عملياتي سازمان.
ب ـ تصويب بودجه، ترازنامه، حساب سود و زيان و صورتهاي مالي سالانه سازمان.
ج ـ انتخاب اعضاء و عزل و موافقت با استعفاي اعضاي هيأتمديره و هيأت نظارت و تعيين حقوق و مزاياي آنها با رعايت قوانين مربوط.
دـ تصويب آييننامه اداري و استخدامي، مالي و معاملاتي سازمان با رعايت قوانين و مقررات.
هـ ـ رسيدگي و اظهارنظر نسبت به گزارش عملکرد سازمان.
وـ اتخاذ تصميم درخصوص افزايش سرمايه سازمان و ارايه به مراجع قانوني براي تصويب.
زـ تصويب ضوابط مربوط به انعقاد و فسخ قرارداد با اشخاص حقيقي و حقوقي با پيشنهاد هيأتمديره.
ح ـ ارايه پيشنهاد اصلاح اساسنامه به مراجع ذيربط.
ط ـ ساير مواردي که به موجب قوانين و مقررات در صلاحيت هيأت امنا است.
ب ـ هيأتمديره
ماده۱۱ـ اعضاي هيأتمديره متشکل از (۵) نفر ميباشند که با رعايت مفاد ماده (۱۷) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمين اجتماعي انتخاب ميگردند.
تبصره ـ جلسات هيأتمديره با حضور حداقل سه نفر رسميت مييابد و تصميمات آن با رعايت قوانين و مقررات مربوط با اکثريت آرا حاضرين معتبر و قابل اجرا است.
ماده۱۲ـ وظايف و اختيارات هيأتمديره به شرح زير ميباشد:
الف ـ پيشنهاد سياستها، خطمشي و برنامههاي اجرايي سازمان جهت تصويب در هيأت امنا.
ب ـ بررسي و تأييد گزارش عملکرد، ترازنامه، بودجه سالانه، حساب سود و زيان و صورتهاي مالي سازمان و ارايه گزارش به هيأت امنا.
ج ـ بررسي و تأييد ضوابط و آييننامههاي اداري و استخدامي، مالي و معاملاتي و ساير مقررات و آييننامهها براساس مفاد قوانين و مقررات و مندرجات اين اساسنامه و پيشنهاد آن جهت تصويب هيأت امنا و طي مراحل قانوني.
د ـ پيشنهاد ساختار و تشکيلات سازماني (کلان و تفصيلي) به مراجع قانوني براي تصويب.
هـ ـ پيشنهاد ضوابط مربوط به عقد و لغو قرارداد بيمه پايه و تکميلي با اشخاص حقيقي و حقوقي با رعايت قوانين و مقررات مربوط به هيأت امنا.
و ـ تعيين ضوابط مربوط به نحوه تنظيم و بررسي اسناد مالي پزشکان، گروهها و مؤسسات پزشکي طرف قرارداد به منظور تطبيق اسناد مذکور با ضوابط و تعرفههاي مصوب جهت پرداخت هزينهها به اشخاص حقيقي و حقوقي با رعايت قوانين و مقررات مربوط.
ز ـ ساير اختياراتي که به موجب اين اساسنامه بر عهده هيأت امنا نيست و مطابق لايحه قانوني اصلاح قسمتي از قانون تجارت برعهده هيأتمديره است.
ح ـ اتخاذ تدابير عملياتي لازم جهت اجراي مصوبات هيأت امنا.
ج ـ مديرعامل
ماده۱۳ـ مديرعامل بالاترين مقام اجرايي سازمان است که مطابق بند (ج) ماده واحده قانون اصلاح ماده (۱۱۳) قانون مديريت خدمات کشوري و چگونگي تعيين مديريت سازمان تأمين اجتماعي و صندوق بازنشستگي و بيمههاي درماني ـ مصوب ۱۳۸۸ ـ انتخاب ميگردد.
تبصره ـ انتخاب مجدد مديرعامل بلامانع است.
ماده۱۴ـ وظايف و اختيارات مديرعامل به شرح زير ميباشد:
الف ـ اجراي تصميمات هيأتمديره.
ب ـ تهيه گزارش فعاليتها، عملکرد دورهاي (سه ماهه و ساليانه)، ترازنامه و حساب سود و زيان جهت ارايه به هيأتمديره.
ج ـ اداره امور جاري در چارچوب قوانين مربوط و مقررات اين اساسنامه.
د ـ تهيه و تنظيم بودجه سالانه جهت ارايه به هيأتمديره.
هـ ـ تهيه و تدوين آييننامهها و ضوابط لازم جهت ارايه به هيأتمديره.
وـ نمايندگي سازمان در کليه مراجع قانوني با حق توکيل و تعيين نماينده قضايي و حقوقي با رعايت قوانين و مقررات مربوط.
ز ـ نصب و عزل مديران واحدهاي ستادي و استاني.
ح ـ استفاده از خدمات مشاورهاي و تخصصي اشخاص حقيقي و حقوقي با پرداخت حقالزحمه آنها برابر ضوابط و مقررات مصوب هيأت امنا.
ط ـ عقد قراردادهاي لازم با شرکتهاي بيمهاي و کارگزاري، اشخاص حقيقي و حقوقي به منظور ارايه خدمات بيمهاي به افراد مشمول.
ي ـ تهيه و تدوين ساختار و تشکيلات سازمان جهت ارايه به هيأتمديره و استقرار و عملياتي نمودن آن پس از تصويب مراجع ذيصلاح.
تبصره۱ـ مديرعامل ميتواند قسمتي از اختيارات خود را با رعايت قوانين و مقررات به هر يک از کارکنان سازمان به جز اعضاء هيأتمديره تفويض نمايد.
تبصره۲ـ کليه اسناد تعهدآور و اوراق بهادار، چکها و اسناد بانکي و قراردادهاي سازمان با امضاء مديرعامل و يک نفر از اعضاء هيأتمديره و ذيحساب و با مهر سازمان معتبر خواهد بود.
د ـ هيأت نظارت
ماده۱۵ـ هيأت نظارت مطابق بند «د» ماده (۱۷) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمين اجتماعي تعيين و انجام وظيفه مينمايد.
تبصره۱ـ وظايف بازرس قانوني بر عهده سازمان حسابرسي است که طبق قوانين و مقررات مربوط گزارشهاي لازم را به هيأت نظارت ارايه ميدهد. بازرس قانوني (حسابرس) حق مداخله در امور اداري و اجرايي شرکت را ندارد و اقدامات وي نبايد موجب توقف عمليات اجرايي سازمان شود.
تبصره۲ـ هرگاه بازرس قانوني (حسابرس) در جريان رسيدگي و تطبيق عمليات شرکت اشتباهات يا تخلفات يا ساير موارد را مشاهده کند، بايد گزارش مربوط را براي رسيدگي، اصلاح و رفع اشتباه و تعقيب متخلفان به مديرعامل و هيأتمديره و هيأتنظارت شرکت اطلاع دهد و در هر حال مراتب را به هيأت امنا گزارش نمايد.
تبصره۳ـ ترازنامه، حساب سود و زيان، صورت داراييها و بدهيهاي سازمان بايد پس از پايان سال مالي حداکثر تا پايان خرداد ماه به بازرس قانوني (حسابرس) داده شود تا پس از رسيدگي با گزارش وي به هيأت نظارت ارايه شود.
فصل چهارم ـ امور مالي و منابع مالي
ماده۱۶ـ منابع درآمدي سازمان عبارت است از:
الف ـ حق بيمههاي دريافتي.
ب ـ کمکها و هداياي اشخاص حقيقي و حقوقي.
ج ـ منابع حاصل از هدفمندي يارانهها.
د ـ وجوه حاصل از خسارات، جرايم و جزاهاي نقدي با رعايت قوانين و مقررات مربوط يا احکام قطعي دادگاهها.
هـ ـ درآمدهاي حاصل از محل ثبت و صدور دفترچه بيمهشدگان.
وـ منابع حاصل از وقف در قلمروهاي نظام تأمين اجتماعي.
زـ منابع حاصل از خمس، زکات و ساير وجوه شرعي در قلمروهاي نظام تأمين اجتماعي با مجوز مراجع تقليد.
ح ـ منابع حاصل از صدقات و نذورات در قلمروهاي نظام تأمين اجتماعي.
ط ـ ساير درآمدهاي متفرقه.
ماده۱۷ـ عملکرد مالي و سال مالي سازمان به شرح زير تعيين ميشود:
الف ـ سال مالي سازمان، به استثناء سال اول که از تاريخ ابلاغ اساسنامه ميباشد از اول فروردين ماه هر سال تا پايان اسفند ماه همان سال است.
ب ـ صورتهاي مالي سالانه سازمان بايد با رعايت استانداردهاي حسابداري که توسط مراجع صالح قانوني تدوين شده، تهيه و ارايه گردد.
ج ـ تصويب صورتهاي مالي سازمان توسط هيأت امنا به منزله مفاصاحساب مديرعامل و اعضاي هيأتمديره براي عملکرد سال مورد نظر ميباشد.
اين اساسنامه به موجب نامه شماره ۴۷۰۵۰/۳۰/۹۱ مورخ ۳/۴/۱۳۹۱ شوراي نگهبان به تأييد رسيده است.
معاون اول رييس جمهور ـ محمدرضا رحيمي
به نقل از شماره 19885 مورخ 22/03/1392 روزنامه رسمي