برگ دادخواست به دادگاه عمومي
خواهان:…………………………..
خوانده:…………. آقاي…………… صاحب حساب جاري شماره………….. در بانك…………..
وكيل يا نماينده قانوني:………………………………..
تعيين خواسته و بهاي آن: اجراي چك شماره…………از حساب جاري شماره………….. به مبلغ……………………………. ريال بهحوالهكرد………………………………
دلائل و منضمات دادخواست:……………………………………
رياست محترم مجتمع قضايي«نام شهرستان اقامتگاه خوانده»
احتراماً، اينجانب دارنده چك شماره………………… از حساب جاري شماره……………. بانك……………… شعبه………………… شهرستان…………………. چك مذكور را در تاريخ……………… از آقاي………………….. كه صاحب حساب ميباشد بابت………………… دريافت نمودهام قبل از سررسيد، چك مذكور مفقود گرديده است. تقاضا دارد نسبت به ابطال آن و اعلام مراتب به بانك حكم مقتضي صادر فرمايند.
با احترام
محل امضا- مهر- انگشت
توجّه: دادخواست بايد به مرجع قضايي اقامت خوانده در حوزه آن مستقر ميباشد تقديم گردد.