خواهان:…………………………………………………..
خوانده:……………………………………………………
وکيل يا نماينده قانوني:……………………….
تعيين خواسته و بهاي آن: دادخواست وصول لاشه چک شماره…………
دلائل و منضمات دادخواست: تصوير مصدق اجارهنامه مورخه…………….. و تصوير مصدق اظهارنامه شماره……………….
رياست محترم مجتمع قضايي«نام شهرستان اقامتگاه خوانده»
محترماً اينجانب………………. يک باب آپارتمان به موجب اجارهنامه مورخه…………. از خوانده اجاره نموده و چک شماره………… از حساب جاري………. بانک……… به مبلغ…………. ريال بدون تاريخ بهعنوان تضمين تخليه به موجر دادهام. اکنون که مورد اجاره تخليه و تحويل گرديده و به موجب اظهارنامه شماره…………….. به خوانده ابلاغ گرديده که چک مذکور فاقد اعتبار است و بايد مسترد گردد. متاسفانه تاکنون از استرداد آن امتناع نموده است. لذا تقاضا دارم نسبت به صدور حکم مبني بر استرداد لاشه چک اقدام نماييد.
محل امضاء – مهر – انگشت
مدارک مورد نياز:
1- دادخواست
2- اصل و تصوير مصدق اجارهنامه
3- اصل و تصوير مصدق اظهارنامه