خواهان:…………………………………………………..
خوانده:……………………………………………………
وکيل يا نماينده قانوني:……………………….
تعيين خواسته و بهاي آن: دعواي متقابل (وصول مبلغ…………….. ريال بابت قبض عادي مورخه……..)
دلائل و منضمات دادخواست: پرونده کلاسه……….. مطروحه در شعبه………….. دادگاه عمومي فتوکپي رسيد عادي مورخه………………
رياست محترم مجتمع قضايي«نام شهرستان محل طرح دعوي قبلي»
محترماً خوانده به موجب پرونده کلاسه………….. مطروحه در شعبه…………. دادگاه اقدام به تقديم دادخواست مبني بر وصول مبلغ………….. ريال بابت اصل وجه سفته شماره………….. از اينجانب نموده و براي روز……………. تعيين وقت رسيدگي دارد نظر به اينکه خوانده به موجب رسيد عادي مورخه………… مبلغ…………… ريال که معادل وجه سفته ميباشد به اينجانب بدهکار است و در رسيد قيد گرديده بابت سفته شماره فوقالذکر بوده لذا تقاضا دارد دستور فرمايند به عنوان دعوي متقابل موضوع تواماً در همان شعبه رسيدگي و اقدام به صدور رأي گردد.
محل امضاء – مهر – انگشت
مدارک مورد نياز:
1- دادخواست
2- اصل و فتوکپي مصدق رسيد عادي مورخه…………………