برگ دادخواست به دادگاه عمومي
رياست محترم مجتمع قضايي«نام شهرستان اقامتگاه خوانده»
سلام عليكم احتراماً به موجب رأي شماره مورخه……………. هيأت تشخيص مستقر در اداره كار و امور اجتماعي شهرستان………………….. كه به دليل عدم اعتراض در فرجه قانوني قطعي گرديده/ يا به موجب رأي شماره مورخه…………………. هيات حل اختلاف كارگر و كارفرما مستقر در اداره كار و امور اجتماعي شهرستان…………………… كارفرما محكوم به پرداخت……………………….. ريال بابت مطالبات و همچنين اعاده به كار اينجانب شد.
ليكن از اجراي رأي استنكاف مينمايد لذا با ضميمه نمودن رأي متضمن گواهي ابلاغ و قطعيت آن تقاضاي صدور اجرائيه و اجراي رأي مذكور را دارم.
محل امضا- مهر- انگشت
مدارك مورد نياز:
١- رأي صادره هيأت تشخيص يا حلاختلاف همراه با گواهي ابلاغ و قطعيت اداره كار و امور اجتماعي.
2- سه برگ فرم اجرائيه.