مشخصات و محل اقامت اظهاركننده:…………………….
موضوع اظهارنامه: اخطار قانوني
مشخصات و محل اقامت مخاطب:…………………………
خلاصه اظهارات:
مخاطب محترم آقاي………..
با سلام و احترام همچنانكه مستحضريد مفاد ماده….. قرارداد شماره…… فيمابين اينجانب و جنابعالي صراحت دارد كه: «در صورت ظهور و بروز اختلافات موضوع منحصراً از طريق حكم با حق صلح و سازش حل و فصل گرديده و نظر داور براي طرفين لازمالاتباع ميباشد…/ (در صورت اختلاف مفاد ماده مرقوم در اين قسمت قيد شود)» نظر بهاينكه با وصف انجام تعهدات قراردادي توسط….. در خصوص اجراي موضوع قرارداد، شما نسبت به ايفاء تعهدات قراردادي خود و پرداخت مبلغ قرارداد موضوع بند….. قرارداد فوقالذكر به نحو تمام و كمال اقدامي به عمل نياوردهايد فلذا بدينوسيله به طور قانوني به استناد ماده 459 قانون آيين دادرسي دادگاههاي عمومي و انقلاب در امور مدني اخطار ميگردد كه ظرف مهلت 10 روز از تاريخ وصول اين اظهارنامه با پرداخت مبلغ……. ريال تعهدات قراردادي خود را تكميلاً به انجام برسانيد و الا نظر خود را از طريق پاسخ به اين اظهارنامه در انتخاب و قبول يكي از داوران معرفي اينجانب به اسامي آقايان……. كه واجد تخصص مشاغل علمي و عملي……… ميباشند به عنوان داور مرضيالطرفين ظرف مهلت مذكور اعلام فرماييد. ضمناً قبولي داوران فوقالذكر در ورقه عليحده اخذ و در اختيار اين شركت ميباشد.
امضاء