بسمهتعالي
رياست محترم دادسراي ويژه امور سرپرستي
احتراماً؛ خانم/ آقاي…………………….. فرزند………………… به شماره شناسنامه……………. مرحوم مجنون مفقودالاثر شده و از وي اموال صفار يا صغير به جا مانده خواهشمند است دستور فرماييد اقدامات قانوني لازم به عمل آوردند.
نام و نام خانوادگي متقاضي و شماره تلفن تماس :…………………………………………..
آدرس متقاضي:……………………………………….
آدرس محل سكونت بيمار:………………………………………….
امضاء متقاضي
مدارك مورد نياز جهت تشكيل پرونده:
١- اصل و فتوكپي مصدق تمام صفحه شناسنامه متوفي و گواهي فوت
٢- اصل و فتوكپي مصدق شناسنامههاي صغار
٣- اصل و فتوكپي مصدق شناسنامه مادر صغار
4- دو قطعه عكس جهت الصاق روي قيم نامه پس از تشكيل پرونده
5- براي مفقودين جهت تسريع در كار مداركي دال بر غيبت
6- براي اشخاص بيمار (منسوب به حجر) فتوكپي مصدق تمام صفحه شناسنامه در صورت امكان ارائه گواهي پزشك معالج جهت تسريع در كار.