خوانده:……………….
وكيل يا نماينده قانوني:……………….
تعيين خواسته و بهاي آن: الزام به انجام تعهد در پرداخت بدهي به ميزان…… ريال به انضمام كليهي خسارات قانوني با قرار تأمين خواسته
دلايل و منضمات درخواست: كپي مصدق 1- قرارداد با خوانده 2- استعلام از……
رياست محترم شمارهي…. شوراي حل اختلاف «نام شهرستان محل اقامت خوانده»
با سلام احتراماً به استحضار ميرساند:
اينجانب به نشاني مذكور برابر قرارداد مورخ……، …… دانگ…… باب مغازه واقع در نشاني…… را از خوانده/خواندگان خريداري نموده و بهاي آن نيز كلاً تأديه و پرداخت شده است. متأسفانه عليرغم ايفاي تعهداتم به عنوان خريدار، متأسفانه خواندهي مذكور از اجراي كامل مفاد قرارداد امتناع نموده و همچنان بدهيهاي خود را در حق…… پرداخت نمينمايد. نظر به اينكه عدم پرداخت بدهيهاي…… موجب بروز مشكلات متعددي ميگردد فلذا به استناد مادهي 10، 219، 220، 221، و 1301 قانون مدني حكم به محكوميت خوانده/خواندگان به پرداخت بدهي خود در حق…… به انضمام كليهي خسارات و هزينهي دادرسي مورد استدعاست. بدواً وفق ماده 108 قانون آئين دادرسي دادگاههاي عمومي و انقلاب در امور مدني صدور قرار تأمين خواسته و اجراي فوري آن حسب ماده 117 همين قانون تقاضا ميشود.
محل امضاء- مهر- انگشت
مدارک مورد نياز: كپي مصدق: ١- قرارداد ٢- استعلام
بايد نصاب بيست ميليون ريال در روستا و پنجاه ميليون ريال در شهر رعايت شود.