خواهان:……………….
خوانده:……………….
وكيل يا نماينده قانوني:……………….
تعيين خواسته و بهاي آن: قرار تأمين خواسته (توقيف عين موضوع معامله)
دلايل و منضمات درخواست: كپي مصدق مبايعهنامه
رياست محترم شمارهي……. شوراي حل اختلاف «نام شهرستان محل اقامت خوانده»
با سلام احتراماً به استحضار ميرساند:
اينجانب به موجب مبايعهنامه شماره…… مورخ / / با خوانده/خواندگان نسبت به…… اقدام به انجام معامله كردهايم. نظر به اينكه با وصف انجام معامله و پرداخت…… ريال بابت تمام/قسمي از ثمن معامله، خوانده/خواندگان از تحويل موضوع معامله به اينجانب خودداري ميكند فلذا به استناد اين دادخواست صدور قرار تأمين خواسته به توقيف عين موضوع معامله (……) تا زمان صدور حكم به استناد ماده 108 قانون آئين دادرسي دادگاههاي عمومي و انقلاب در امور مدني مورد استدعاست.
محل امضاء- مهر- انگشت
مدارک لازم:
كپي مصدق مبايعهنامه
بايد نصاب بيست ميليون ريال در روستا و پنجاه ميليون ريال در شهر رعايت شود.