خواهان:……………….
خوانده:……………….
وكيل يا نماينده قانوني:……………….
تعيين خواسته و بهاي آن: قرار تأمين خواسته به ميزان…… ريال
دلايل و منضمات درخواست: كپي مصدق كليه مدارك و مستندات
رياست محترم شمارهي……. شوراي حل اختلاف «نام شهرستان محل اقامت خوانده»
با سلام احتراماً به استحضار ميرساند:
اينجانب به موجب مستندات و مدارك ضميمهي دادخواست مبلغ…… ريال از خوانده/خواندگان طلبكار ميباشم. نظر به اينكه خوانده/خواندگان با وصف مراجعات مكرر از پرداخت مطالبات اينجانب خودداري مينمايد فلذا به استناد اين درخواست صدور قرار تأمين خواسته از اموال خوانده/خواندگان تا زمان صدور حكم به استناد ماده 108 قانون آيين دادرسي دادگاههاي عمومي و انقلاب در امور مدني مورد استدعاست. درخواست ماهيتي متعاقباً در مهلت ده روز تقديم خواهد گرديد.
محل امضاء- مهر- انگشت
مدارک لازم:
كپي مصدق مدارك
بايد نصاب بيست ميليون ريال در روستا و پنجاه ميليون ريال در شهر رعايت شود.