خواهان:……………….
خوانده:……………….
وكيل يا نماينده قانوني:……………….
تعيين خواسته و بهاي آن: مطالبه وجه آب/ برق/ گاز/ تلفن به ميزان…… ريال به انضمام كليه خسارات قانوني با قرار تأمين خواسته
دلايل و منضمات درخواست: كپي مصدق فيش: 1- آب 2- برق 3- گاز 4- تلفن 5- سند مالكيت 6- قرارداد اجاره
رياست محترم شمارهي……. شوراي حل اختلاف «نام شهرستان محل اقامت خوانده»
با سلام احتراماً به استحضار ميرساند:
براساس قرارداد اجاره شماره/ مورخ…… خوانده/خواندگان در…… واحد مسكوني/ تجاري در پلاك ثبتي……/…… بخش «شماره و نام شهرستان» به نشاني…… يد استيجاري دارند. نظر به اينكه به موجب مستندات ضميمه دادخواست، خوانده/خواندگان به عنوان مستأجر مكلف به پرداخت حقالسهم خود از هزينههاي متعلقه آب/ برق/ گاز و تلفن بوده است ولي اقدامي در اين خصوص به عمل نياوردهاند. فلذا صدور حكم به محكوميت خوانده/خواندگان به پرداخت مبلغ…… ريال از بابت حقالسهم خود از هزينهي آب/ برق/ گاز و تلفن به انضمام جميع خسارات قانوني و هزينهي دادرسي در حق اينجانب مورد استدعاست. بدواً وفق ماده 108 قانون آئين دادرسي دادگاههاي عمومي و انقلاب در امور مدني صدور قرار تأمين خواسته و اجراي فوري آن حسب ماده 117 همين قانون تقاضا ميشود.
محل امضاء- مهر- انگشت
مدارک لازم:
كپي مصدق: فيش آب، برق و….
بايد نصاب بيست ميليون ريال در روستا و پنجاه ميليون ريال در شهر رعايت شود.