خواهان:……………….
خوانده:……………….
وكيل يا نماينده قانوني:……………….
تعيين خواسته و بهاي آن: مطالبه مبلغ…… ريال به انضمام كليه خسارات قانوني با قرار تأمين خواسته
دلايل و منضمات درخواست: كپي مصدق: 1- قرارداد 2- فاكتور و ليست هزينه در…… برگ 3- «مدرك مورد نياز ديگر».
رياست محترم شمارهي……. شوراي حل اختلاف «نام شهرستان محل اقامت خوانده»
با سلام احتراماً به استحضار ميرساند:
براساس قرارداد شماره/مورخ…… فيمابين اينجانب و خوانده/خواندگان نسبت به…… اينجانب امور ساختماني منزل خوانده را انجام دادهام. نظر به اينكه با وصف انجام تعهدات قراردادي خود در اتمام قرارداد فوقالذكر، خوانده/خواندگان از پرداخت هزينههاي متعلقه/ مبلغ قرارداد خودداري مينمايد فلذا صدور حكم به محكوميت خوانده/خواندگان به پرداخت مبلغ…… ريال از بابت قرارداد فوقالذكر و هزينههاي متعلقه به انضمام جميع خسارات قانوني و هزينهي دادرسي در حق اينجانب مورد استدعاست. بدواً وفق ماده 108 قانون آئين دادرسي دادگاههاي عمومي و انقلاب در امور مدني صدور قرار تأمين خواسته و اجراي فوري آن حسب ماده 117 همين قانون تقاضا ميشود.
محل امضاء- مهر- انگشت
مدارک لازم: كپي مصدق: 1- قرارداد ٢- فاكتور و ليست هزينه
بايد نصاب بيست ميليون ريال در روستا و پنجاه ميليون ريال در شهر رعايت شود.