خواهان:……………….
خوانده:……………….
وكيل يا نماينده قانوني:……………….
تعيين خواسته و بهاي آن: مطالبه مبلغ…… ريال به انضمام كليه خسارات قانوني با قرار تأمين خواسته
دلايل و منضمات درخواست: كپي مصدق: 1- سند رسمي عقد بيع اتومبيل 2- سند مالكيت اتومبيل 3- «مدرك مورد نياز ديگر»
رياست محترم شمارهي……. شوراي حل اختلاف «نام شهرستان محل اقامت خوانده»
با سلام احتراماً به استحضار ميرساند:
ضمن تقديم فتوكپي مصدق سند رسمي عقد بيع اتومبيل و سند مالكيت آن، خريدار فوقالذكر طبق سند رسمي شماره…… تنظيم شده در دفترخانه شماره…… «نام شهرستان» اتومبيل اينجانب را با مشخصات…… خريداري نموده است و متعهد گرديده در تاريخ…… مبلغ…… ريال را در دفترخانه فوق پرداخت نمايد، نظر به اينكه در تاريخ مقرر اقدام به پرداخت مبلغ مزبور ننموده است فلذا اولاً مستنداً به بند الف ماده 108 تقاضاي صدور قرار تأمين خواسته به مبلغ…… ريال در ثاني صدور حكم بر پرداخت ثمن اتومبيل به مبلغ…… ريال را به استناد ماده 198 قانون آئين دادرسي دادگاههاي عمومي و انقلاب در امور مدني مورد استدعاست.
محل امضاء- مهر- انگشت
مدارک لازم:
كپي مصدق: 1- سند رسمي اتومبيل ٢- سند مالكيت اتومبيل
بايد نصاب بيست ميليون ريال در روستا و پنجاه ميليون ريال در شهر رعايت شود.