خواهان:……………….
خوانده:……………….
وكيل يا نماينده قانوني:……………….
تعيين خواسته و بهاي آن: مطالبه وجه چك به ميزان…… ريال به انضمام كليه خسارات قانوني با قرار تأمين خواسته
دلايل و منضمات درخواست: كپي مصدق: 1- چك 2- گواهينامه عدم پرداخت صادره از بانك
رياست محترم شمارهي……. شوراي حل اختلاف «نام شهرستان محل اقامت خوانده»
با سلام احتراماً به استحضار ميرساند:
به موجب كپي مصدق…… فقره چك تقديمي به شمارهي/ شمارههاي…… به تاريخ/تاريخهاي…… عهده بانك…… شعبه «شماره و نام شهرستان» اينجانب مبلغ…… ريال از خوانده رديف اول به عنوان صادر كننده و خوانده/خواندگان رديف دوم/ به بعد بعنوان ظهرنويس طلبكارم. نظر به اينكه آنان با وصف مراجعات مكرر و حلول اجل و سررسيد از تأديه و پرداخت آن خودداري ميكنند فلذا با تقديم اين دادخواست مستنداً به مواد 198 قانون آئين دادرسي دادگاههاي عمومي و انقلاب در امور مدني و 249، 310 و 313 قانون تجارت رسيدگي و صدور حكم به محكوميت خواندگان به نحو تضامن به پرداخت مبلغ…… ريال به انضمام كليه خسارات قانوني و هزينه دادرسي در حق اينجانب مورد استدعاست. بدواً نيز صدور قرار تأمين خواسته و اجراي فوري آن وفق بند (ج) از ماده 108 و 117 مارالذكر تقاضا ميشود.
محل امضاء- مهر- انگشت
مدارک لازم: كپي مصدق: 1- چك ٢- گواهينامهي عدم پرداخت
بايد نصاب بيست ميليون ريال در روستا و پنجاه ميليون ريال در شهر رعايت شود.