دفتر امور سرپرستي
آقاي/ خانم………………. شما بر حسب ارجاع دادسراي عمومي…………….. از طرف دادگاه به موجب دادنامه شماره……………… به نظارت استصوابي/ اطلاعي…………… سرپرستي (صغير/ صغار/ مجنون) آقا/ خانم……………….. به اسامي زير منصوب شدهايد كه با رعايت صرفه و صلاح در امور مربوطه به او/ آنها مداخله نمائيد بنابراين به وظيفه سرپرستي عمل نموده و تا زمان تصدي، همه ساله صورت حساب مربوطه را به دفتر امور سرپرستي………………….. تسليم نمائيد.
اسامي (محجور/ محجورين):…………………………….
دادسراي عمومي در امور محجورين