خواهان:……………….
خوانده:……………….
وكيل يا نماينده قانوني:……………….
تعيين خواسته و بهاي آن: تأمين دليل خسارات وارده به اتومبيل
دلايل و منضمات درخواست: كپي مصدق 1- كروكي تنظيمي افسر كاردان فني به شماره……، 2- سند مالكيت اتومبيل، 3- نظر كارشناسي، 4- «مدرك مورد نياز ديگر».
رياست محترم شمارهي……. شوراي حل اختلاف «نام شهرستان محل استقرار اتومبيل»
با سلام احتراماً به استحضار ميرساند:
به موجب مستندات مذكور و خصوصاً نظريه افسر كاردان فني، اقدامات خوانده در بياحتياطي در رانندگي، منجر به وقوع صدمه و خسارات در اتومبيل اينجانب به شماره…… گرديده است. نظر به اينكه خوانده با وصف مقصر بودن در تصادف، حاضر به جبران خسارات وارده نميباشد و از طرفي اينجانب در مقام جمعآوري دلايل حقانيت خويش ميباشم فلذا به منظور ثبت و حفظ آثار تصادف و ارزيابي ميزان خسارات وارده به استناد ماده 149 قانون آئين دادرسي دادگاههاي عمومي و انقلاب در امور مدني صدور قرار تأمين دليل با جلب نظر كارشناس رسمي دادگستري از محضر دادگاه محترم مورد استدعاست.
محل امضاء- مهر- انگشت
مدارک مورد نياز: كپي مصدق: 1- كروكي تنظيم افسر كاردان فني به شمارهي……………… 2- سند مالكيت اتومبيل ٣- نظر كارشناسي