خواهان:……………….
خوانده:……………….
وكيل يا نماينده قانوني:……………….
تعيين خواسته و بهاي آن: تأمين دليل تخليه ملك مورد اجاره به علت انقضاي مدت
دلايل و منضمات درخواست: كپي مصدق قرارداد اجاره
رياست محترم شمارهي……. شوراي حل اختلاف «نام شهرستان محل وقوع ملك مورد اجاره»
با سلام احتراماً به استحضار ميرساند:
براساس قرارداد اجاره شمارهي/مورخ…… واحد مسكوني/تجاري در پلاك ثبتي……/…… بخش «شماره و نام شهرستان»…… در يد استيجاري اينجانب قرار داشت نظر به اينكه با انقضاي مدت اجاره در تاريخ…… (مقرر در بند…… قرارداد اجاره) و تخليه مورد اجاره توسط اينجانب به عنوان مستأجر، خوانده (به عنوان موجر/مالك) از تحويل گرفتن مورد اجاره خودداري مينمايد فلذا با تقديم اين دادخواست به استناد مادهي 149 قانون آيين دادرسي دادگاههاي عمومي و انقلاب در امور مدني صدور قرار تأمين دليل تخليهي مورد اجاره مورد استدعاست. كليد نيز جهت نگهداري در صندوق به دادگاه تقديم ميگردد.
محل امضاء- مهر- انگشت
مدارک لازم:
كپي مصدق قرارداد اجاره