خوانده:……………….
وكيل يا نماينده قانوني:……………….
تعيين خواسته و بهاي آن: صدور قرار تأمين خواسته به مبلغ…………………….. ريال.
دلايل و منضمات درخواست: كپي مصدق: 1- سند مالكيت 2- قرارداد اجاره 3- «مدرك مورد نياز ديگر».
رياست محترم شمارهي……. شوراي حل اختلاف «نام شهرستان محل اقامت خوانده»
با سلام احتراماً به استحضار ميرساند:
بر طبق قرارداد اجارهي مورخ…… يك باب ساختمان مسكوني/ تجاري شامل…… به خوانده/خواندگان واگذار شده است. نظر به اينكه نامبرده مدت…… ماه از تاريخ…… لغايت…… جمعاً به ميزان…… ريال است از پرداخت اجارهبها خودداري نمودهاند، فلذا وفق ماده 108 قانون آئين دادرسي دادگاههاي عمومي و انقلاب در امور مدني صدور قرار تأمين خواسته و اجراي فوري (قبل از ابلاغ آن) وفق ماده 117 همين قانون مورد استدعاست.
طبق ماده 112 قانون مذكور درخواست ماهيتي ظرف مهلت ده روز تقديم خواهد شد.
محل امضاء- مهر- انگشت
مدارک لازم:
كپي مصدق: سند مالكيت
بايد نصاب بيست ميليون ريال در روستا و پنجاه ميليون ريال در شهر رعايت شود.