خواهان:……………….
خوانده:……………….
وكيل يا نماينده قانوني:……………….
تعيين خواسته و بهاي آن: صدور قرار تأمين خواسته وجه وساطت/ انجام قرارداد/ حقالوكاله به ميزان…… ريال
دلايل و منضمات درخواست: كپي مصدق مبايعهنامه/ قرارداد وكالت/ قرارداد داوري/ رأي داوري
رياست محترم شمارهي……. شوراي حل اختلاف «نام شهرستان و محل اقامت خوانده»
با سلام احتراماً به استحضار ميرساند:
اينجانب با توجه به وساطت در معامله خواندگان/ انجام قرارداد وكالت تنظيمي شماره……/ قرارداد داوري و انجام تعهدات مندرج در آن استحقاق دريافت مبلغ…… ريال را دارم. نظر به اينكه خوانده/خواندگان از انجام تعهدات قراردادي خود و پرداخت مبلغ خواسته خودداري ميكند/ ميكنند و با توجه به اينكه خواسته در معرض تضييع و تلف قرار دارد فلذا به استناد ماده 108 قانون آيين دادرسي دادگاههاي عمومي و انقلاب در امور مدني صدور قرار تأمين خواسته مورد تقاضاست.
درخواست ماهيتي متعاقباً در مهلت ده روزهي قانوني تقديم خواهد شد.
محل امضاء- مهر- انگشت
مدارک لازم: كپي مصدق: مبايعهنامه/ قرارداد وكالت/ …
بايد نصاب بيست ميليون ريال در روستا و پنجاه ميليون ريال در شهر رعايت شود.