خواهان:……………….
خوانده:……………….
وكيل يا نماينده قانوني:……………….
تعيين خواسته و بهاي آن: مطالبه وجه حقالوكاله/ حق داوري فعلاً به ميزان…… ريال به انضمام كليه خسارات قانوني با قرار تأمين خواسته
دلايل و منضمات درخواست: كپي مصدق: 1- قرارداد وكالت/ قرارداد داوري 2- رأي داوري/ دادنامه شماره……/ پرونده كلاسه……
رياست محترم شمارهي……. شورای يحل اختلاف «نام شهرستان محل اقامت خوانده»
با سلام احتراماً به استحضار ميرساند:
اينجانب در اختلاف فيمابين آقايان…… در مقام وكالت/ داوري اموري را انجام دادم و اقداماتم در پرونده كلاسه……/صدور رأي داوري شماره…… كاملاً مثبت حقانيت اينجانب در مطالبه حقالوكاله/ حق داوري ميباشد و نظر به اينكه خوانده/خواندگان مذكور با وصف مراجعات مكرر، از انجام تعهدات قراردادي خود و پرداخت حقوق حقهام خودداري مينمايند فلذا با تقديم اين دادخواست رسيدگي به خواسته اينجانب و صدور حكم به محكوميت خوانده/خواندگان به پرداخت مبلغ خواسته به ميزان…… ريال مستنداً به ماده 198 قانون آيين دادرسي دادگاههاي عمومي و انقلاب در امور مدني به انضمام كليه خسارات و هزينه دادرسي در حق اينجانب مورد استدعاست. بدواً نيز صدور قرار تأمين خواسته و اجراي فوري آن وفق مواد 108 و 117 قانون فوقالذكر تقاضا ميشود.
محل امضاء- مهر- انگشت
مدارک لازم: كپي مصدق: 1- قرارداد وكالت، قرارداد داوري٢- راي داوري
بايد نصاب بيست ميليون ريال در روستا و پنجاه ميليون ريال در شهر رعايت شود.