خواهان:……………….
خوانده:……………….
وكيل يا نماينده قانوني:……………….
تعيين خواسته و بهاي آن: مطالبه وجه به ميزان…… ريال به انضمام كليه خسارات قانوني با قرار تأمين خواسته
دلايل و منضمات درخواست: كپي مصدق رسيد عادي/ فاكتور/ قبض قرضالحسنه
رياست محترم شمارهي……. شوراي حل اختلاف «نام شهرستان محل اقامت خوانده»
با سلام احتراماً به استحضار ميرساند:
به موجب كپي مصدق…… فقره رسيد عادي/ فاكتور/ قبض قرضالحسنه پرداختي تقديمي، اينجانب مبلغ…… ريال از خوانده/خواندگان طلبكارم كه نامبرده/نامبردگان با وصف مراجعات مكرر و حلول اجل و سررسيد از تأديه و پرداخت آن خودداري ميكنند فلذا با تقديم اين دادخواست رسيدگي به خواسته اينجانب و صدور حكم محكوميت خوانده/خواندگان به پرداخت مبلغ…… ريال مستنداً به ماده 198 قانون آيين دادرسي دادگاههاي عمومي و انقلاب در امور مدني به انضمام كليه خسارات قانوني و هزينه دادرسي در حق اينجانب مورد استدعاست. بدواً نيز صدور قرار تأمين خواسته و اجراي فوري آن وفق ماده 108 قانون آيين دادرسي دادگاههاي عمومي و انقلاب در امور مدني تقاضا ميشود.
محل امضاء- مهر- انگشت
مدارک لازم:
كپي مصدق: 1- رسيد عادي ٢- فاكتور ٣- قبض قرضالحسنه