خواهان:……………….
خوانده:……………….
وكيل يا نماينده قانوني:……………….
تعيين خواسته و بهاي آن: مطالبه وجه سفته به ميزان…… ريال به انضمام كليه خسارات قانوني با قرار تأمين خواسته
دلايل و منضمات درخواست: كپي مصدق: 1- سفته، 2- واخواست نامه.
رياست محترم شمارهي……. شوراي حل اختلاف «نام شهرستان محل اقامت خوانده»
با سلام احتراماً به استحضار ميرساند:
به موجب كپي مصدق…… فقره سفته تقديمي به شمارهي/ شمارههاي خزانهداري كل…… سري…… اينجانب مبلغ…… ريال از خوانده رديف اول به عنوان متعهد و خوانده/خواندگان رديف دوم/ به بعد بعنوان ظهرنويس طلبكارم. نظر به اينكه آنان با وصف مراجعات مكرر حلول اجل و سررسيد از تأديه و پرداخت آن خودداري ميكنند فلذا مستنداً به مواد 198 قانون آيين دادرسي دادگاههاي عمومي و انقلاب در امور مدني و 249 و 307 و 309 قانون تجارت صدور حكم به محكوميت خواندگان به نحو تضامن به پرداخت مبلغ خواسته به ميزان…… ريال به انضمام كليه خسارات قانوني و هزينه دادرسي در حق اينجانب مورد استدعاست. بدواً نيز صدور قرار تأمين خواسته و اجراي فوري آن وفق بند (ج) از ماده 108 و 117 قانون مارالذكر تقاضا ميشود.
محل امضاء- مهر- انگشت
مدارک لازم: كپي مصدق: 1- سفته ٢- واخواستنامه
بايد نصاب بيست ميليون ريال در روستا و پنجاه ميليون ريال در شهر رعايت شود.