خواهان:……………….
خوانده:……………….
وكيل يا نماينده قانوني:……………….
تعيين خواسته و بهاي آن: مطالبه وجه وساطت به ميزان…… ريال به انضمام كليه خسارات قانوني با قرار تأمين خواسته
دلايل و منضمات درخواست: كپي مصدق: 1- قرارداد وساطت 2- مبايعهنامه 3- «مدارك مورد نياز ديگر».
رياست محترم شمارهي……. شوراي حل اختلاف «نام شهرستان محل اقامت خوانده»
با سلام احتراماً به استحضار ميرساند:
اينجانب در/ معامله فيمابين آقايان…… در مقام وساطت اموري را انجام دادم به نحوي كه انعقاد قرارداد و مبايعهنامه مورخ / / مستند به تمهيد مقدمات امر توسط اينجانب بوده است و نظر به اينكه خواندگان طرفين مبايعهنامه با وصف مراجعات مكرر، از انجام تعهدات قراردادي خود و پرداخت حقوق حقهام خودداري مينمايند فلذا با تقديم اين درخواست رسيدگي به خواسته اينجانب و صدور حكم به صدور حكم/خواندگان به پرداخت مبلغ خواسته به ميزان…… ريال مستنداً به ماده 198 قانون آيين دادرسي دادگاههاي عمومي و انقلاب در امور مدني به انضمام كليه خسارات و هزينه دادرسي بالمناصفه در حق اينجانب مورد استدعاست. بدواً نيز صدور قرار تأمين خواسته و اجراي فوري آن وفق ماده 108 و 117 قانون مارالذكر تقاضا ميشود.
محل امضاء- مهر- انگشت
مدارک لازم: كپي مصدق: 1- قرارداد وساطت ٢- مبايعهنامه
بايد نصاب بيست ميليون ريال در روستا و پنجاه ميليون ريال در شهر رعايت شود.