خواهان:……………….
خوانده:……………….
وكيل يا نماينده قانوني:……………….
تعيين خواسته و بهاي آن: مطالبه وجه چك به ميزان…… ريال به انضمام كليه خسارات قانوني با قرار تأمين خواسته
دلايل و منضمات درخواست: كپي مصدق: 1- چك 2- گواهينامه عدم پرداخت صادره از بانك 3- «مدرك مورد نياز ديگر».
رياست محترم شمارهي……. شوراي حل اختلاف «نام شهرستان محل اقامت خوانده»
با سلام احتراماً به استحضار ميرساند:
به موجب كپي مصدق…… فقره چك تقديمي به شمارهي/ شمارههاي…… به تاريخ/ تاريخهاي…… عهده بانك…… شعبه «شماره و نام شهرستان» اينجانب مبلغ…… ريال از خوانده/خواندگان طلبكارم كه نامبرده/نامبردگان با وصف مراجعات مكرر و حلول اجل و سررسيد از تأديه و پرداخت آن خودداري ميكند فلذا مستنداً به مواد 198 قانون آئين دادرسي دادگاههاي عمومي و انقلاب در امور مدني و 310 قانون تجارت رسيدگي و صدور حكم به محكوميت خوانده/خواندگان به پرداخت مبلغ خواسته به ميزان……ريال به انضمام كليه خسارات قانوني و هزينه دادرسي در حق اينجانب مورد استدعاست. بدواً نيز صدور قرار تأمين خواسته و اجراي فوري آن وفق بند ج از ماده 108 و 117 قانون مارالذكر تقاضا ميشود.
محل امضاء- مهر- انگشت
مدارک لازم: كپي مصدق: 1- چك ٢- گواهينامهي عدم پرداخت
بايد نصاب بيست ميليون ريال در روستا و پنجاه ميليون ريال در شهر رعايت شود.