بسمه تعالي
رياست محترم دادسراي عمومي و انقلاب شهرستان……………
احتراماً اينجانب دارنده حساب جاري…………… شماره…………… از بانك…………….. شعبه…………….. شهرستان……………… دسته چك خود را كه محتوي…………. برگ سفيد بدون امضا بوده از شماره……………….. الي………….. در تاريخ………………. مفقود نمودهام يا مورد سرقت واقع شده، ضمن اينكه به كسي مظنون نيستم به لحاظ جلوگيري از سوء استفاده تقاضا دارد در اجراي تبصره ماده 14 قانون صدور چك گواهي تقديم شكايت جهت ارايه به بانك مذكور در اختيار اينجانب قرار گيرد.
با احترام
محل امضا- مهر- انگشت
توجّه: شكايت به دادسراي محلي كه در آن حوزه چك مفقود يا سرقت شده تسليم ميشود. |