رياست محترم…………. (مجتمع قضايي)
با سلام،
احتراماً، به استحضار عالي ميرساند:
١- اينجانبه……………. در تاريخ…………… در پارك………………… واقع در…………….. مشغول قدم زدن و گذران اوقاف فراغت خويش بودم.
٢- در آن هنگام فردي به نام آقاي………….. به بهانه موضوع خواستگاري عالما و با دارا بودن سوؤ نيت، مرتكب اعمال و حركات ناشايست و غير اخلاقي شد. به نحوي كه آن اعمال موجبات مزاحمت و هتك حرمت اينجانبه را فراهم آورد.
لذا، نظر به مراتب ياد شده و به استناد ماده 619 قانون مجازات اسلامي (تعزيرات) مصوب سال 1375 تقاضاي رسيدگي و تعقيب و مجازات مشاراليه را دارم.
نام و نام خانوادگي
امضاء
آدرس شاكيه:……………………………
آدرس متشكيعنه:……………………..