رياست محترم دادسراي عمومي و انقلاب شهرستان «نام شهرستان محل وقوع بزه يا محل اقامت يا اختفاء متهم»
با سلام احتراماً به استحضار ميرساند:
در تاريخ آقاي / آقايان –خانم/ خانمها فرزند به نشاني از ضعف نفس/ هوي و هوس/ حوائج شخصي/ غيررشيد «ذكر نام شخص غيررشيد» و به ضرر او نوشته/ سندي مثل «ذكر مورد سفته/ چك/ حواله/ قبض/ مفاصا حساب/ نوشتهاي كه موجب التزام/ برائت ذمهي گيرندهي سند/ يا هر شخص ديگر شده» بدست آورده است، با عنايت به ادلهي اينجانب كه عبارت از استشهاديه/ و شهادت شهود/ و معاينه و تحقيق محلي با جلب نظر كارشناس رسمي دادگستري ميباشد، تعقيب و مجازات نامبرده/ نامبردگان به اتهام اخذ نوشته/ سند موجب التزام/ برائت به ضرر غيررشيد به استناد ماده 596 قانون مجازات اسلامي مورد استدعاست.
ضمناً نشاني اينجانب نيز عبارت از ميباشد.
با تشكر و سپاس فراوان
«نام و نام خانوادگي شاكي»
|
الف) شماره و تاريخ ثبت شكوائيه شماره |
|
شعبه دادسراي عمومي و انقلاب رسيدگي فرمائيد نام و نام خانوادگي و سمت مقام ارجاع كننده: تاريخ / / امضاء |
|
تاريخ |
|
ب) عيناً جهت ١: اخذ ادلهي شاكي ، ٢: انجام تحقيقات مقدماتي از طرفين و صورت مجلس نمودن اظهارات آنان ، ٣: اخذ اظهارات شهود و مطلعين و ٤: اخذ نوشتهي موضوع شكايت و ضميمه نمودن به پرونده و به كلانتري شماره ارسال ميگردد.
سرپرست/ داديار/ بازپرس شعبهي دادسراي عمومي و انقلاب شهرستان