رياست محترم دادگستري…………………. (مجتمع قضايي)
با سلام،
احتراماً، به استحضار ميرساند:
١- اينجانب……………… در مورخ…………… هنگامي كه از خيابان………… به قصد مراجعه به مغازه خويش عبور ميكردم، شخص آقاي……………. كه به واسطه حصول كدورت فيمابين اينجانبان، قصد انتقامگيري و ايجاد مزاحمت براي من و خانوادهام را دارند، عالما و عامدا بنده را مورد تعرض قرار داده و با اداي كلماتي، به قتل تهديد نمودند.
٢- لذا، به منظور عدم تجري وي و همچنين ممانعت از وقوع حوادث فاجعهآميز احتمالي در آينده، تقاضاي رسيدگي و صدور دستور مبني بر تعقيب نامبرده و مجازات وي را به استناد ماده 669 قانون مجازات اسلامي (تعزيرات) مصوب سال 1375 دارم.
٣- عنداللزوم انجام تحقيقات در محل وقوع جرم، خيابان…………….. جهت اثبات اداعا مورد استدعا است.
با تشكّر و تجديد احترام
نام و نام خانوادگي (شاكي)
امضا