رياست محترم دادسراي عمومي و انقلاب شهرستان…….
شاكي:………….
متهم:……………
اتهام: خيانت در امانت
محترماً اينجانب اتومبيل پيكان شماره………….. كه متعلق به خودم ميباشد جهت تعمير و سيمكشي برق آن به طور كامل به مكانيك آقاي………. سپردم و مقرر شد 24 ساعت بعد مراجعه اتومبيل خود را دريافت نمايم پس از سپري شدن مهلت مقرر مراجعه نمودم اتومبيل خود را در حالي كه به شدت تصادف نموده و خساراتي به چندين نقطه از بدنه آن وارد شده بود ديدم. موضوع را از مكانيك پرسيدم اظهار داشت اتومبيل شما توسط آقاي…………… كه شاگرد مكانيكي ميباشد براي تست به خيابان برده شد و در اثر بياحتياطي موجب تصادف و ايراد خسارت گرديده تقاضاي تعقيب متهم را به اتهام خيانت در امانت دارم.
با احترام…………..