رياست محترم دادسراي عمومي و انقلاب شهرستان………
شاكي:………..
متهم:…………..
اتهام: خيانت در امانت
محل وقوع جرم: خيابان………… شهرستان…………. كارگاه رفوگري………..
محترماً يك قطعه فرش دستباف به ابعاد 4 × 3 متر با نقشه……….. زمينه……… رنگ در تاريخ………….. جهت رفو حدود ده سانت از حاشيه كه بر اثر رطوبت پوسيدگي ايجاد شده بود به كارگاه مذكور سپردهام و قبض كارگاه را در دست دارم. اكنون كه مهلت مقرر به پايان رسيده جهت دريافت فرش خود مراجعه نمودهام فرش ديگري كه از جهاتي شباهت به فرش خودم را دارد آماده تحويل نمودهاند هنگامي كه متوجّه جابهجايي فرش خود شدم مدير كارگاه از اقدام نابهجاي خود منصرف نشد و اصرار بر عمل خويش دارد از آنجايي كه عمل نامبرده خيانت در امانت ميباشد تقاضاي رسيدگي و تعقيب او را دارم.
با احترام………