خواهان:……………….
خوانده:……………….
وكيل يا نماينده قانوني:……………….
تعيين خواسته و بهاي آن: صدور قرار تأمين خواسته مهريه به ميزان……………. ريال
دلايل و منضمات درخواست: كپي مصدق عقدنامه
رياست محترم مجتمع قضايي «نام شهرستان محل اقامت خوانده»
با سلام احتراماً به استحضار ميرساند:
اينجانبه با خوانده به موجب عقدنامه شماره…… مورخ / / ثبت شده در دفترخانه «شماره و نام شهرستان» عقد ازدواج دائم منعقد كردهايم. نظر به اينكه مهريه مقرر در عقدنامه مذكور به ميزان…… ريال كلاً برذمه زوج و عندالمطالبه ميباشد فلذا با تقديم اين دادخواست به استناد ماده 198 قانون آيين دادرسي دادگاههاي عمومي و انقلاب در امور مدني صدور قرار تأمين مهريه مورد استدعاست. نظر به در معرض تضييع بودن مهريه اجراي قرار قبل از ابلاغ به تجويز ماده 117 قانون مذكور مورد تقاضاست. درخواست ماهيتي متعاقباً در مهلت ده روز تقديم خواهد گرديد.
محل امضاء- مهر- انگشت
مدارک لازم: كپي مصدق عقدنامه