رياست محترم دادسراي عمومي و انقلاب…………
با سلام
اينجانب…………. فرزند………. يك فقره چك به شماره………… مبلغ…………….. عهده بانك………….. شعبه………… از آقاي…………… دريافت كردم هنگام مراجعه به بانك محال عليه متوجّه شدم يك فقره چك و ساير محتويات موجود در كيف دستيام به سرقت يا مفقود گرديده لذا خواهشمند است ضمن دستور تعقيب و انجام تحقيقات مقدماتي به كلانتري مربوطه در راستاي اعمال تبصره دو ماده ١٤ قانون صدور چك گواهي تقديم شكايت را صادر فرماييد.
آدرس صاحب شكوائيه:………………….
امضاء
مدارك لازم:
١- گواهي بانك محال عليه
٢- گزارش نيروي انتظامي و حوزه كلانتري