بسمهتعالي
رياست محترم……………… (مجتمع قضايي)
با سلام،
احتراما، به استحضار عالي ميرساند
1- اينجانب………… (شاكي دعوي) حدود…………. ماه (سال) قبل پروندهاي در شعبهي……………. به كلاسهي…………. داشتم. كه طي پرونده مزبور آقاي……… فرزند………. كه داراي قرابت سببي با اينجانب با وارد نمودن اتهام واهي جرم…………… به بنده، موجبات تعقيب و تحت پيگرد قرار گرفتن مرا فراهم آورد.
٢- از آنجايي كه محكوميت اينجانب طي دادنامه شماره……….. مورخ………. صادره از شعبه………… دادگاه عمومي و بر اساس اتيان قسم دروغ مشاراليه صورت گرفته است و هيچ گونه ادلهي اثباتي ديگري مبني بر ارتكاب جرم انتسابي در پرونده امر وجود ندارد.
لذا، با توجّه به ماده 649 قانون مجازات اسلامي (تعزيرات) مصوب سال 1375 تقاضاي رسيدگي و تعقيب نامبرده و صدور حكم مبني بر مجازات شخص مشتكيعنه و نيز اعاده حيثيت اينجانب و جبران ضرر و زيان ناشي از صدور حكم مبني بر قسم (سوگند) دروغ را دارم.
نام و نام خانوادگي (شاكي)
امضاء
آدرس شاكي:……………………
آدرس متشكيعنه:……………………………..