رياست محترم دادسراي عمومي و انقلاب شهرستان………..
محترماً پدر اينجانب………….. به نام آقاي…………. كه يك كارگر ساده بود روز گذشته به هنگام انجام كار بنائي از بالاي نردبان صاحب كار به نام آقاي……….. سقوط نموده و به شدت دچار شكستگي استخوانهاي دست و پا و كمر گرديده و در بيمارستان بستري و در حال كما ميباشد نظر به اينكه كارفرما جهات ايمني كار را رعايت ننموده و شكستن پله نردبان موجب سقوط او گرديده لذا تقاضاي رسيدگي و تعقيب متهم را دارد.
با احترام………….
مدارك لازم:
١- شهادت شهود
٢- گواهي طول درمان