رياست محترم……………….. (مجتمع قضايي)
احتراماً، به استحضار عالي مي‌رساند:
١- در مورخ…………. راس ساعت………. صبح آقاي……….. به اتفاق يكي از بستگان خود به درب منزل مسكوني اينجانب…………… مراجعه كرده و پس از مواجهه با توسل به زور مبادرت به ورود غير قانوني به منزل و سپس ايراد صدمه عمدي نمودند.
٢- گواهي پزشكي قانوني در خصوص ايراد ضرب عمدي به پيوست اين شكوائيه تقديم است.
٣- اكنون كه چند ماه است كه دخترم بنا بر سوء رفتار و ايراد صدمه عمدي ايشان اقامتگاه زوج را ترك و به منزل من مراجعت نموده، نامبرده به قصد ضربه زدن و انتقام گيري اعمال نامشروع فوق را مرتكب گرديده‌اند.
4- لذا، نظر به مراتب ياد شده، تقاضاي رسيدگي، تعقيب و مجازات نامبرده به اتهام ورود به عنف و ايراد صدمه عمدي و عنداللزوم انجام تحقيقات محلي را دارم.
با تشكّر و تجديد احترام
نام و نام خانوادگي (شاكي)
امضاء
آدرس شاكي:…………………………
آدرس متشكي‌عنه:……………………
