رياست محترم دادسراي عمومي و انقلاب ……..
با سلام
اينجانب …………..فرزند …………….يك فقره چك به شماره ….. عهده بانك ………….به مبلغ………… ريال از آقاي ……………… دريافت كردم و پس از مراجعه به بانك محال عليه متوجه شدم كه حساب ايشان فاقد موجودي است كپي مصدق چك و گواهي عدم پرداخت بانك پيوست ميباشد اكنون راجع به صدور چك پرداخت نشده از وجه مندرج در چك تقاضاي تعقيب كيفري وي را برابر مقررات صدور چك دارم.
آدرس شاكي:……………
آدرس متشاكي:…………..
امضاء
مدارك مورد نياز:
1- گواهي عدم پرداخت از بانك محال عليه
2- كپي مصدق از پشت و روي چك موضوع شكايت
3- تنظيم شكوائيه عليه متشاكي
4- تصديق كپي مدارك فوق در دفتر دادسرا با محل فروش تمبر و اوراق قضائي
5- مراجعه به دادسراي محل وقوع بانك محال عليه به انضمام وصول مدارك موجود شامل گواهي عدم پرداخت و لاشه چك.