رياست محترم دادسراي عمومي و انقلاب…………..
با سلام
اينجانب………….. فرزند…………… به علت ايراد ضرب و جرح عمدي از شخصي به نام…………….. شكايت دارم. لازم به ذكر است در يوم جاري نامبرده با چاقو يا قمه به اينجانب حملهور شد و ا ضربات چاقو تمام بدن مرا زخمي كرده در اين هنگام همسايگان جمع شدند ضارب از صحنه خارج و فرار كرد به پزشكي قانوني مراجعه كردم گواهي پزشكي و طول درمان پيوست ميباشد تقاضاي رسيدگي و تعقيب مجازات وي را دارم.
با تقديم احترام- امضاء
آدرس شاكي:…………….
آدرس متشاكي:……………
مدارك جهت اثبات:
١- گواهي پزشكي قانوني
2- شهادت شهود
3- گزارش نيروي انتظامي