رياست محترم دادسراي عمومي و انقلاب شهرستان…………..
محترما پسر اينجانب………… به نام آقاي………… بيست ساله به كار حفاري چاه منازل اشتغال داشت امروز ساعت ده صبح در منزل آقاي………… جهت حفر چاه مراجعه و پس از پوشيدن لباس كار كلنگ خود را برداشته و به وسيله چرخي كه بر روي چاه نصب شده بود قصد رفتن به پايين را مينمايد در بين راه طناب چرخ پاره شده و فرزندم به بر قعر چاه سقوط مينمايد و در دم جان ميسپارد نظر به اينكه كارفرما رعايت ايمني ابزار كار را ننموده و موجب سقوط و مرگ او گرديده تقاضاي رسيدگي و تعقيب كارفرما را دارد.
با احترام………