خواهان:……………….
خوانده:……………….
وكيل يا نماينده قانوني:……………….
تعيين خواسته و بهاي آن: مطالبه نفقه ايام زوجيت به ميزان…… ريال به انضمام كليه خسارات قانوني با قرار تأمين خواسته
دلايل و منضمات درخواست: كپي مصدق 1- عقدنامه 2- عندالاقتضاء شهادت شهود 3- جلب نظر كارشناس 4- «مدرك مورد نياز ديگر»
رياست محترم مجتمع قضايي «شهرستان محل اقامت خوانده»
با سلام احتراماً به استحضار ميرساند:
اينجانبه به استناد كپي مصدق عقدنامه شماره…… مورخ / / با خوانده عقد ازدواج دائمي در دفترخانه «شماره و نام شهرستان» منعقد كردهايم. نظر به اينكه حسب مواد 1106 و 1107 قانون مدني تأمين نفقه زوجه بر عهده شوهر ميباشد و خوانده از اين كار استنكاف و خودداري مينمايد فلذا رسيدگي و صدور حكم به پرداخت نفقه ايام زوجيت از تاريخ…… لغايت…… به مدت…… ماه (و تا زمان رسيدگي و صدور حكم و اجراي دادنامه) فعلاً به ميزان…… ريال مستنداً به مواد 198 قانون آيين دادرسي دادگاههاي عمومي و انقلاب در امور مدني و 1106 و 1107 قانون مدني به انضمام جميع خسارات و هزينه دادرسي در حق اينجانبه مورد استدعاست. براي تعيين ميزان نفقه متعلقه نيز با لحاظ شئونات مربوطه به جلب نظر كارشناس استناد مينمايد. ضمناً با توجه به اينكه خواسته در معرض تضييع ميباشد به استناد ماده 108 قانون آئين دادرسي دادگاههاي عمومي و انقلاب در امور مدني بدواً صدور قرار تأمين خواسته و اجراي آن قبل از ابلاغ وفق ماده 117 آن قانون نيز تقاضا ميشود.
محل امضاء- مهر- انگشت
مدارک لازم: كپي مصدق: 1- عقدنامه ٢- عندالاقتضا شهادت شهود