رياست محترم دادسراي عمومي و انقلاب شهرستان…………
شاكي:…………….
متشاكي:………….
نوع اتهام: ولگردي و ايجاد مزاحمت
محترما دو نفر از متكديان ولگرد به نامهاي………… و………….. هر روز در كوچه………. جلو مردم را گرفته به انحاي مختلف اقدام به گدايي مينمايند و گاها با استفاده از ساعات خلوت روز براي بانوان ايجاد مزاحمت نموده و با ايجاد رعب و وحشت اخاذي مينمايند روز گذشته به هنگام غروب از خلوت كوچه استفاده نموده و مبلغ……….. ريال وجه نقد كه در كيف خود داشتهام اخذ و متواري شدهاند تقاضاي رسيدگي و رفع مزاحمت دارم.
با تقديم احترام…………………….