رياست محترم دادگستري…………. (مجتمع قضايي)
با سلام،
احتراماً، به استحضار عالي ميرساند:
١- اينجانب…………. در مورخ………….. حدود ساعت……….. به قصد عزيمت به محل كارم واقع در خيابان………… از منزل خارج شدم.
٢- آقاي……………. ضمن شناسايي محل تردد اينجانب با برنامهريزي قبلي، جهت ارتكاب عمل مجرمانه در مسير مزبور كمين كرده و در اولين مواجهه به وسيله يك چاقو- كه از قبل به منظور درگيري و ايراد صدمه با خود به همراه آورده بود- با من گلاويز گرديد.
٣- معهذا، خوشبختانه به واسطهي تجمع و دخالت عابرين و معدود كسبهي محل كه در آن ساعت روز در محل وقوع جرم حضور داشتند، مشتكيعنه موفق به ايراد صدمه و ضرب و جرح نگرديده و از محل حادثه متواري شد.
4- لذا، نظر به مراتب ياد شده، و مستندا به ماده 617 قانون مجازات اسلامي (تعزيرات) مصوب سال 1375 تقاضاي رسيدگي و صدور دستور مبني بر تعقيب نامبرده و عنداللزوم تحقيقات محلي و مجازات شخص مشتكيعنه را دارم.
با تشكّر و تجديد احترام
نام و نام خانوادگي (شاكي)
امضاء
آدرس شاكي:………………………….
آدرس متشكيعنه:………………………….