رياست محترم دادسراي عمومي و انقلاب شهرستان «نام شهرستان محل وقوع بزه يا محل اقامت يا اختفاء متهم»
با سلام احتراماً به استحضار مي‌رساند:
در تاريخ آقاي/ آقايان- خانم/ خانم‌ها فرزند به نشاني در مقام تصدي شغل قضائي به عذر «ذكر مورد عذر مثل سكوت/ اجمال/ تناقض» از قبول شكايت/ رسيدگي به شكايت امتناع نموده/ صدور حكم را بر خلاف قانون به تأخير انداخته/ برخلاف صريح قانون رفتار نموده است، با عنايت به ادله‌ي اينجانب كه عبارت از استشهاديه/ و شهادت شهود/ و ملاحظه‌ي پرونده‌ي مربوطه مي‌باشد، تعقيب و مجازات نامبرده/ نامبردگان به اتهام امتناع از رسيدگي/ تأخير در صدور حكم به استناد ماده 597 قانون مجازات اسلامي مورد استدعاست.
ضمناً نشاني اينجانب عبارت از مي‌باشد.
با تشكر و سپاس فراوان
نام و نام خانوادگي شاكي
|
|
الف) شماره و تاريخ ثبت شكوائيه شماره |
|
شعبه دادسراي عمومي و انقلاب رسيدگي فرمائيد نام و نام خانوادگي و سمت مقام ارجاع كننده: تاريخ / / امضاء |
|
|
تاريخ |
|
ب) عيناً جهت ١: اخذ ادله‌ي شاكي ، ٢: انجام تحقيقات مقدماتي از طرفين و صورت مجلس نمودن اظهارات آنان و به كلانتري شماره ارسال مي‌گردد.
سرپرست/ داديار/ بازپرس شعبه‌ي دادسراي عمومي و انقلاب شهرستان
