رياست محترم دادسراي عمومي و انقلاب شهرستان «نام شهرستان محل وقوع بزه يا محل اختفاء يا اقامت متهم»
با سلام احتراماً به استحضار ميرساند:
در تاريخ آقاي/ آقايان- خانم/ خانمها فرزند به نشاني با اقدامات «ذكر اقدامات انجام شده براي ايراد صدمه» و با استفاده از اسلحه/ چاقو/ امثال آن مبادرت به ايراد جرح/ ضربي كه موجب نقصان/ شكستن/ از كار افتادن عضو «ذكر آن عضو» نمودهاند به نحوي كه مرض دائمي/ فقدان يا نقص يكي از حواس يا منافع يا زوال عقل را بنحوي كه قابليت قصاص وجود ندارد، موجب شده است. فلذا با عنايت به ادلهي اينجانب كه عبارت از استشهاديه/ و يا شهادت شهود/ نظريهي پزشكي قانوني ميباشد اولاً به استناد بند ج از ماده واحده قانون لغو مجازات شلاق مصوب ٦ تيرماه 1344 با لحاظ بند ﻫ از ماده 35 قانون آيين دادرسي دادگاههاي عمومي و انقلاب در امور كيفري و نظريهي مشورتي شماره 1038/7 – 21/2/1384 كل حقوقي و تدوين قوانين قوه قضائيه (مذكور در شماره 17556 – 19/3/1384 روزنامهي رسمي) صدور قرار بازداشت موقت و در ثاني تعقيب و مجازات نامبرده/ نامبردگان به اتهام ايراد ضرب و جرح عمدي غير قابل قصاص به استناد تبصره ماده 614قانون مجازات اسلامي مورد استدعاست.
ضمناً نشاني اينجانب نيز عبارت از ميباشد.
با تشكر و سپاس فراوان
«نام و نام خانوادگي شاكي»
|
الف) شماره و تاريخ ثبت شكوائيه شماره |
|
شعبه دادسراي عمومي و انقلاب رسيدگي فرمائيد نام و نام خانوادگي و سمت مقام ارجاع كننده: تاريخ / / امضاء |
|
تاريخ |
|
ب) عيناً جهت ١: اخذ ادلهي شاكي ، ٢: انجام تحقيقات مقدماتي از طرفين و صورت مجلس نمودن اظهارات آنان ، ٣: اخذ نظريهي پزشكي قانوني بر تعيين علت و سبب جرح ، ٤: انجام معاينه و تحقيق محلي ٥: و اخذ اظهارات شهود ، ٦: كشف و مشخص كردن نوع اسلحه بكار برده شده براي ضرب و جرح و به كلانتري شماره ارسال ميگردد.
سرپرست/ داديار/ بازپرس شعبهي دادسراي عمومي و انقلاب شهرستان