رياست محترم دادسراي عمومي و انقلاب شهرستان «نام شهرستان محل وقوع بزه يا محل اقامت يا اختفاء متهم»
با سلام احتراماً به استحضار ميرساند:
در تاريخ آقاي/ آقايان- خانم/ خانمها فرزند به نشاني با بكار بردن الفاظ و عبارات توهين آميز نسبت به ذكر موارد توهين به مقدسات اسلامي/ انبياء عظام/ ائمه طاهرين/ حضرت زهرا (س) اهانت نمودهاند. با عنايت به ادلهي اينجانب كه عبارت از استشهاديه و/ يا شهادت شهود ميباشد، تعقيب و مجازات نامبرده به اتهام توهين به مقدسات مذهبي به استناد ماده 513 قانون مجازات اسلامي مورد استدعاست.
ضمناً نشاني اينجانب عبارت از ميباشد.
با تشكر و سپاس فراوان
نام و نام خانوادگي شاكي
|
الف) شماره و تاريخ ثبت شكوائيه شماره |
|
شعبه دادسراي عمومي و انقلاب رسيدگي فرمائيد نام و نام خانوادگي و سمت مقام ارجاع كننده: تاريخ / / امضاء |
|
تاريخ |
|
ب) عيناً جهت ١: اخذ ادلهي شاكي ، ٢: انجام تحقيقات مقدماتي از طرفين و صورت مجلس نمودن اظهارات آنان و 3:صورت مجلس و مطلعين و به كلانتري شماره ارسال ميگردد.
سرپرست/ داديار/ بازپرس شعبهي دادسراي عمومي و انقلاب شهرستان