رياست محترم دادسراي عمومي شهرستان «نام شهرستان محل وقوع بزه يا محل اقامت يا اختفاء متهم»
با سلام احتراماً به استحضار ميرساند:
در تاريخ آقاي/ آقايان- خانم/ خانمها فرزند به نشاني با اقدامات «ذكر اقدامات انجام شده براي ارتكاب قتل عمد» شروع به قتل عمدي نمودهاند كه به علت «ذكر موارد اقدامات مانع تحقق قتل عمد» محقق نشده است. فلذا با عنايت به ادلهي اينجانب كه عبارت از استشهاديه/ و يا شهادت شهود ميباشد تعقيب و مجازات نامبرده/ نامبردگان به اتهام فوقالذكر به استناد ماده 613 قانون مجازات اسلامي مورد استدعاست.
ضمناً نشاني اينجانب عبارت از ميباشد.
با تشكر و سپاس فراوان
«نام و نام خانوادگي شاكي»
|
الف) شماره و تاريخ ثبت شكوائيه شماره |
|
شعبه دادسراي عمومي و انقلاب رسيدگي فرمائيد نام و نام خانوادگي و سمت مقام ارجاع كننده: تاريخ / / امضاء |
|
تاريخ |
|
ب) عيناً جهت ١: اخذ ادلهي شاكي ، ٢: انجام تحقيقات مقدماتي از طرفين و صورت مجلس نمودن اظهارات آنان و به كلانتري شماره ارسال ميگردد.
سرپرست دادسراي