رياست محترم دادسراي عمومي و انقلاب شهرستان «نام شهرستان محل وقوع بزه يا محل اقامت يا اختفاء متهم»
با سلام احتراماً به استحضار ميرساند:
در تاريخ آقاي/ آقايان- خانم/ خانمها فرزند به نشاني در مقام داوري/ مميزي/ كارشناسي با اخذ وجه/ مال به نفع طرف مقابل اظهار نظر كردهاند. نظر به اينكه با اين عمل حقوق اينجانب نيز تضييع گرديده است فلذا با عنايت به ادلهي اينجانب كه عبارت از استشهاديه/ و يا شهادت شهود ميباشد تعقيب و مجازات نامبرده/ نامبردگان به اتهام اظهار نظر به نفع طرف مقابل در مقام داوري/ مميزي/ كارشناسي با اخذ وجه/ مال به استناد ماده 588 قانون مجازات اسلامي مورد استدعاست.
ضمناً نشاني اينجانب عبارت از ميباشد.
با تشكر و سپاس فراوان
نام و نام خانوادگي شاكي
|
الف) شماره و تاريخ ثبت شكوائيه شماره |
|
شعبه دادسراي عمومي و انقلاب رسيدگي فرمائيد نام و نام خانوادگي و سمت مقام ارجاع كننده: تاريخ / / امضاء |
|
تاريخ |
|
ب) عيناً جهت ١: اخذ ادلهي شاكي ، ٢: انجام تحقيقات مقدماتي از طرفين و صورت مجلس نمودن اظهارات آنان ، ٣: اخذ كپي نظريهي مشتكي عنه و پيوست كردن پرونده ، ٤: اخذ اظهارات شهود و مطلعين و به كلانتري شماره ارسال ميگردد.
سرپرست/ داديار/ بازپرس شعبهي دادسراي عمومي و انقلاب شهرستان