رياست محترم دادسراي عمومي و انقلاب شهرستان «نام شهرستان محل وقوع بزه يا محل اقامت يا اختفاء متهم»
با سلام احتراماً به استحضار ميرساند:
در تاريخ آقاي/ آقايان- خانم/ خانمها فرزند به نشاني عالماً و عامداً در مقام اقدام/ يا امتناع از انجام امري «ذكر كار مورد نظر» مبادرت به پرداخت وجه/ تسليم مالي كردهاند، فلذا با عنايت به ادلهي اينجانب كه عبارت از استشهاديه/ و يا شهادت شهود ميباشد، تعقيب و مجازات نامبرده/ نامبردگان به اتهام رشوه دادن به استناد ماده 592 قانون مجازات اسلامي/ مادهي ٣ قانون تشديد مجازات مرتكبين ارتشاء، اختلاس و كلاهبرداري مورد استدعاست.
ضمناً نشاني اينجانب عبارت از ميباشد.
با تشكر و سپاس فراوان
نام و نام خانوادگي شاكي
|
الف) شماره و تاريخ ثبت شكوائيه شماره |
|
شعبه دادسراي عمومي و انقلاب رسيدگي فرمائيد نام و نام خانوادگي و سمت مقام ارجاع كننده: تاريخ / / امضاء |
|
تاريخ |
|
ب) عيناً جهت ١: اخذ ادلهي شاكي ، ٢: انجام تحقيقات مقدماتي از طرفين و صورت مجلس نمودن اظهارات آنان ، 3: اخذ اظهارات شهود و مطلعين و به كلانتري شماره ارسال ميگردد.
سرپرست/ داديار/ بازپرس شعبهي دادسراي عمومي و انقلاب شهرستان