رياست محترم دادسراي عمومي شهرستان «نام شهرستان محل وقوع بزه يا محل اقامت متهم»
با سلام احتراماً به استحضار ميرساند:
در تاريخ آقاي/ آقايان- خانم/ خانمها فرزند به نشاني در مقام تصدي شغل و مأموريت دولتي و برخلاف قانون مبادرت به سلب آزادي اينجانب/ ايجاد محروميت اينجانب از حقوق مقرر در قانون اساسي نموده است. فلذا با عنايت به ادلهي اينجانب كه عبارت از استشهاديه/ و يا شهادت شهود/ «مدرك مورد نياز ديگر» ميباشد تعقيب و مجازات نامبرده/ نامبردگان به اتهام فوق الذكر به استناد ماده 570 قانون مجازات اسلامي مورد استدعاست.
ضمناً نشاني اينجانب عبارت از ميباشد.
با تشكر و سپاس فراوان
«نام و نام خانوادگي شاكي»
|
الف) شماره و تاريخ ثبت شكوائيه شماره |
|
شعبه دادسراي عمومي و انقلاب رسيدگي فرمائيد نام و نام خانوادگي و سمت مقام ارجاع كننده: تاريخ / / امضاء |
|
تاريخ |
|
ب) عيناً جهت انجام تحقيقات مقدماتي از طرفين و اخذ ادلهي شاكي و اظهارات هر دو طرف به كلانتري شماره ارسال ميگردد.
سرپرست دادسراي