رياست محترم دادسراي عمومي شهرستان «نام شهرستان محل وقوع بزه يا محل اختفاء يا اقامت متهم»
با سلام احتراماً به استحضار ميرساند:
در تاريخ آقاي/ آقايان- خانم/ خانمها فرزند به نشاني با اقدامات «ذكر اقدامات انجام شده براي قدرت نمايي» به وسيلهي چاقو/ اسلحه و تظاهر به قدرت نمايي مبادرت به مزاحمت/ اخاذي/ تهديد نمودهاند. فلذا با عنايت به ادلهي اينجانب كه عبارت از استشهاديه/ و يا شهادت شهود ميباشد، تعقيب ومجازات نامبرده/ نامبردگان به اتهام فوقالذكر به استناد ماده 617 قانون مجازات اسلامي مورد استدعاست.
ضمناً نشاني اينجانب عبارت از ميباشد.
با تشكر و سپاس فراوان
«نام و نام خانوادگي شاكي»
|
الف) شماره و تاريخ ثبت شكوائيه شماره |
|
شعبه دادسراي عمومي و انقلاب رسيدگي فرمائيد نام و نام خانوادگي و سمت مقام ارجاع كننده: تاريخ / / امضاء |
|
تاريخ |
|
ب) عيناً جهت ١: اخذ ادلهي شاكي ، ٢: انجام تحقيقات مقدماتي از طرفين و صورت مجلس نمودن اظهارات آنان و به كلانتري شماره ارسال ميگردد.
سرپرست/ داديار/ بازپرس شعبهي دادسراي عمومي و انقلاب شهرستان