رياست محترم دادسراي عمومي و انقلاب شهرستان «نام شهرستان محل وقوع بزه يا محل اختفاء يا اقامت متهم»
با سلام احتراماً به استحضار ميرساند:
در تاريخ آقاي/ آقايان- خانم/ خانمها فرزند به نشاني مبادرت به تغيير نحوهي استفاده از ابنيه/ و اماكن و محوطههاي مذهبي/ فرهنگي و تاريخي ثبت شده برخلاف شئونات اثر و بدون مجوز نمودهاند. با عنايت به ادلهي اينجانب كه عبارت از استشهاديه/ و شهادت شهود ميباشد، تعقيب و مجازات نامبرده/ نامبردگان به اتهام مبادرت به تغيير نحوهي استفاده از ابنيه/ و اماكن و محوطههاي مذهبي/ فرهنگي و تاريخي ثبت شده برخلاف شئونات اثر و بدون مجوز به استناد ماده 566 قانون مجازات اسلامي مورد استدعاست.
ضمناً نشاني اينجانب نيز عبارت از ميباشد.
با تشكر و سپاس فراوان
«نام و نام خانوادگي شاكي»
|
الف) شماره و تاريخ ثبت شكوائيه شماره |
|
شعبه دادسراي عمومي و انقلاب رسيدگي فرمائيد نام و نام خانوادگي و سمت مقام ارجاع كننده: تاريخ / / امضاء |
|
تاريخ |
|
ب) عيناً جهت ١: اخذ ادلهي شاكي ، ٢: انجام تحقيقات مقدماتي از طرفين و صورت مجلس نمودن اظهارات آنان ، 3: انجام معاينه و تحقيق محليو اخذ اظهارات شهود و به كلانتري شماره ارسال ميگردد.
سرپرست/ داديار/ بازپرس شعبه دادسراي عمومي و انقلاب شهرستان